• Account gegevens tandarts

• Gebruikersnaam*
• Voornaam*
• Achternaam*
• E-mail*
• Wachtwoord* Minimum lengte van 6 karakters.
• Herhaal Wachtwoord*

• Praktijk Gegevens

• Naam Praktijk
• Praktijk adres
• Huisnummer
• Postcode
• Stad
• Email Praktijk
• Website

• Factuur adres (indien anders dan praktijkadres)

• Email voor ontvangen facturen
• FACTUURADRES
• Huisnummer
• Postcode
• Stad
• VERZENDADRES Verzendadres indien anders dan praktijkadres
• Huisnummer Eventueel met toevoeging zoals 100A
• Postcode
• Stad

• Stuur deze aanmeldingsgegevens via e-mail.